Transmissions Pancreatite
M. Julien, 42 ans : pancréatite aiguë biliaire (Ranson 2, Balthazar C), mise à jeun stricte, SNG en aspiration, douleur EN 8/10. Quatre cibles : douleur abdominale, équilibre hydroélectrolytique, surveillance des complications, reprise alimentaire.
👤 Présentation du patient
Identité : M. Julien, 42 ans
Service : Chirurgie digestive
Motif : Pancréatite aiguë biliaire
Contexte : Douleur épigastrique en barre EN 8/10 irradiant dans le dos, nausées, vomissements bilieux x5 depuis 12h. Lipase 1850 UI/L (N < 60), CRP 180. Score de Ranson 2, score de Balthazar C sur TDM.
Prise en charge à l'admission : Mise à jeun stricte, SNG en aspiration douce, voie veineuse périphérique, NaCl 0,9% 250 mL/h.
🎯 Transmissions ciblées DAR
Cible 1 : Douleur abdominale sévère
Données : EN 8/10 à l'admission. Douleur épigastrique irradiant dans le dos, position antalgique en chien de fusil. Abdomen distendu, défense épigastrique modérée. TA 138/85, FC 102, T° 37,8°C.
Actions : Paracétamol 1g IV/6h démarré. Tramadol 100 mg IV si EN > 5 (prescrit). Interdiction morphine (débat clinique, risque spasme Oddi théorique). Position antalgique en décubitus latéral. Evaluation EN toutes les 2h. Médecin informé à EN 8/10.
Résultats : EN 5/10 à H+1 après paracétamol. Tramadol administré à 14h pour EN 6/10 : EN 3/10 à 15h. Douleur contrôlée. Surveillance maintenue.
Cible 2 : Nausées/Vomissements et équilibre hydroélectrolytique
Données : Vomissements bilieux x5 avant admission, x2 depuis mise en place SNG. SNG en aspiration : 250 mL bile/4h. Entrées : NaCl 0,9% 250 mL/h. Sorties : SNG 250 mL/4h + diurèse 80 mL/h. Ionogramme : Na+ 134, K+ 3,2 mEq/L (hypokaliémie).
Actions : Ondansétron 4 mg IV x3/j prescrit et administré. Complément K+ 2 g/250 mL NaCl 0,9% en 2h sur prescription. Bilan E/S tracé toutes les 4h. Position demi-assise pour limiter le reflux.
Résultats : Vomissements absents depuis 8h. SNG 100 mL/4h (diminution). K+ de contrôle à H+4 : 3,7 mEq/L.
Cible 3 : Surveillance des complications (SIRS/nécrose)
Données : T° 38,1°C, FC 102, FR 22/min, GB 14 G/L : SIRS 3/4 critères. CRP 180 à H0. Lipase 1850 UI/L. Pas de défaillance d'organe à l'admission. TDM J0 : Balthazar C (infiltration péri-pancréatique sans nécrose).
Actions : Constantes toutes les 4h. Bilan biologique (NFS, CRP, créatinine, bilan hépatique) prescrit à H12 et H24. Terlipressine et noradrénaline disponibles si choc. Surveillance diurèse horaire (IRA précoce possible). Médecin prévenu si T° > 38,5°C ou signes de péritonite.
Résultats : CRP H12 : 220 (ascension habituelle à J1). Créatinine stable (80 µmol/L). Pas de signe de choc. Surveillance poursuivie.
Cible 4 : Reprise alimentaire progressive
Données : J3, douleurs EN 2/10, vomissements absents depuis J2, transit repris (gaz). SNG retirée sur prescription J2. Lipase J3 : 420 UI/L (décroissance). Patient demande à manger.
Actions : Réintroduction alimentaire progressive : eau par petites gorgées J3 matin, puis liquides clairs (bouillons, compotes), puis textures molles à J4. Evaluation de la tolérance après chaque prise. Arrêt immédiat si douleur ou nausées. Diète sans graisses x7 jours.
Résultats : Eau tolérée à J3. Soupe de légumes J3 soir tolérée. Alimentation normale progressive prévue pour J5.
📌 Points clés de la prise en charge IDE
- Mise à jeun + SNG : vérifier position SNG à chaque prise de poste (pH < 5), surveiller volume et aspect des aspirations, soins de bouche systématiques.
- SIRS et complications : les 48 premières heures sont les plus à risque. Surveiller T°, FC, FR, PA toutes les 4h. Toute aggravation douloureuse brutale après amélioration : signe d'alarme.
- Reprise alimentaire : précoce dès que la douleur diminue et les vomissements cessent, sans attendre la normalisation de la lipase. Régime pauvre en graisses à maintenir minimum 4 semaines.
- Cause biliaire : surveiller l'ictère (migration lithiasique persistante) et les bilans hépatiques.